Dentro del marco estructural del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se encuentra definidas las responsabilidades y competencias de cada uno de los actores del sistema, adicional a su organización. Estructurándose los niveles de atención en salud identificados como nivel primero de complejidad, nivel segundo de complejidad y tercer nivel de complejidad. Siendo el primero de atención inicial, integral y con calidad realizada bajo la idoneidad y competencia del Profesional en Medicina General. Ya el nivel segundo de complejidad, adicional, vincula recursos integrales de especialidades básicas como lo son anestesiología, cirugía general, ginecología y obstetricia, medicina interna pediatría y ortopedia.

Al nivel tercero le asisten de forma complementaria las demás especialidades y subespecialidades correspondientes.

Igualmente existen las Fases en Salud, las cuales de forma similar complementa con una organización acorde a la complejidad de enfermedades y atenciones manifiestas por los usuarios; es así como se encuentra la primera fase conocida como de Promoción y Prevención en Salud, le sigue la Fase Curativa y finalmente la Fase de Rehabilitación.

Tanto los niveles de atención en salud como las fases, dan lineamientos precisos e integrales de cómo se deben brindar las atenciones de salud de forma eficiente, accesible, con oportunidad y calidad. Busca prácticamente la operatividad de las RISS (Redes Integradas de Servicios de Salud), las cuales local y territorialmente generan la integración de las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) en coordinación y liderazgo de los Aseguradores o EPS (Empresas Promotoras de Salud) o ERP (Empresa Responsable de Pago)

Es dentro de esta organización que se debe definir como inicio de atenciones las definidas en Primer Nivel de Complejidad, y en especial con atenciones de Promoción y Prevención y de la fase curativa. A este nivel se debe dar atención satisfactoria a un 80% de los usuarios demandantes, hecho este no evidenciable en la Red Prestadora de Casanare, donde acorde con las atenciones y consultas brindadas en el servicio de urgencias del Hospital de Yopal ESE se sigue evidenciando alto número de atenciones de baja complejidad, con conductas y atenciones integrales suministradas por los Profesionales Médico Generales.

Un total de 4.183 consultas fueron realizadas en urgencias del Hospital de Yopal ESE en el mes de Mayo de 2016, de los cuales el 70% proceden de la ciudad de Yopal.

Siendo la primera causa de atenciones las relacionadas con diagnostico de Dolor Abdominal 574, Fiebre de Origen Desconocido con 306, y Supervisión de Embarazo de Alto Riesgo con 290.

Adicional hubo un total de 1.420 atenciones categorizadas como urgentes, ósea el 34%.

El intervalo de edad, que requirió mayor número de atenciones en urgencias fue entre 15 a 44 años, con un total de 781 casos atendidos.

Realmente volumen alto de atenciones dadas en Urgencias, donde conforme ya hay aportes varios, en la gran mayoría de los casos correspondiendo a usuarios que deberían ser atendidos pertinentemente en servicios de baja complejidad ambulatoria en sus municipios de procedencia.

VEINTE PRIMERAS CAUSAS DE ATENCIÓN EN POBLACIÓN GENERAL, SERVICIOS DE URGENCIAS, HOSPITAL DE YOPAL, MAYO 2016

Al tanto no se dé real y efectiva solución a este inconveniente, muy seguramente por mas grande que sean las áreas, alas y pasillo de urgencias, hospitalización y número de camas en el Hospital de Yopal ESE, siempre sobre-congestión existirá; agravándose esto con la falta de oportunidad en la atención a remisiones y complementos de atención de Alta Complejidad.

    Jorge Antonio Cubides Amézquita

  Cada vez de forma mayoritaria y creciente se esta generando atenciones de salud cuyas causas están indirectamente relacionados con cuadros infecciosos. En las atenciones de Mayo de 2016 un promedio de 638 casos están relacionados con la concepción de enfermedades hídricas o que de forma directa o indirecta prevalecen ante la afectación o no adecuada disponibilidad de agua potable.

Se une el hecho de ubicarse Casanare en zona de crecimiento vectorial, generador de infecciones transmisibles. Es así como enfermedades transmitidas por el vector Aedes Aegypti se encuentra en constante crecimiento.

Van 3210 casos de Zika en Casanare, de los cuales 245 corresponden al último reporte semanal de SIVIGILA. El 51% corresponden a casos reportados en Yopal, es decir un total de 1.640 casos de Zika.

Preocupa el creciente aumento de casos presentados de Zika en maternas, con un total de 363 a nivel departamental.

Es motivo de preocupación la tendencia en el incremento de casos de Zika, lo cual indirectamente confirma la falta de efectividad en medidas preventivas y promocionales de cuidados y control de factores generadores de estas enfermedades.

    Jorge Antonio Cubides  Amézquita

  “Enfermedades Hídricas” son aquellas cuyos factores causante de las patologías están relacionados con la falta de acceso a agua potable.

La principal enfermedad de la contaminación del agua del agua es la diarrea, especialmente los niños, se produce por la presencia de los contaminantes fecales. Las enfermedades infecciosas están relacionadas con la calidad microbiológica del agua y pueden prevenirse.

La falta de agua potable, y con los adecuados elementos integrantes de esta, pueden inducir igualmente enfermedades como el bocio, que se presenta ante la ausencia de flúor en esta.

La no existencia de agua potable en la capital de Yopal genera desde el punto de vista de salubridad un abonado terreno para la generación de enfermedades que ya se están manifestando de manera preocupante. Existen muchas patologías relacionadas con la adecuada accesibilidad y manejo a agua potable:

1. Enfermedades de origen vectorial relacionadas con el agua. Aquí ubicamos la proliferación creciente del vector aedes aegypti transmisor del dengue y que se ve favorecido por el cada vez más frecuente almacenamiento intradomiciliario de aguas lluvias y demás. Indudablemente a mayor número de zancudos mayor riesgo de presentación de casos de dengue, y es así como con corte a la semana epidemiológica 20 (que corresponde al 19 de mayo de 2012), se han presentado en el Hospital de Yopal ESE 318 casos probables de dengue con un aumento del 250% en comparación con el 2011 que fueron de 91. El 45% de los casos de dengue que se reportan en Casanare son de Yopal.

2. Enfermedades potenciales transmitidas por agua. Son todas aquellas que por falta de agua potable o preparación de esta, se puede adquirir al ingerirla sin las adecuadas garantías de seguridad. Tenemos transmisión de cólera, fiebre tifoidea, shigella, salmonelosis, leptospirosis, amebiasis, hepatitis A, etc. Los casos probables de Enfermedad Diarreica Aguda han presentado en el mismo periodo un aumento del 26% de casos, siendo en el 2011 reportados 209 y en el 2012 van 264.

3. Enfermedades vinculadas a la escases de agua. La falta de higiene, lavado frecuente de manos, limpieza personal y de nuestros hogares, favorecen la multiplicación de enfermedades como Infección Respiratoria Aguda. Se reporta 335 casos para el 2011 y de 513 para el 2012, con un aumento del 53%. Unido a esto, y aunque hay otras causas asociadas, hay casos probables como tosferina que en el 2012 se registraron 11 en comparación con el 2011 que fueron 5.

Otras enfermedades pueden estar presentándose como ascaridiasis, pitiriasis, dermatomicosis, pero que en muchas ocasiones no son motivo de consulta.

Todo este tipo de patologías genera ausentismo laborar y escolar, bajos rendimientos, disminución de los niveles de formación y limitación en generación de ingresos, lo que directamente afecta el entorno familiar.

La Fiebre Tifoidea es una enfermedad infecciosa producida por el bacilo Salmonella Typhi. Se contagia por la leche, el agua o los alimentos contaminados por las heces de enfermos o portadores de la enfermedad, que en muchas ocasiones pueden ser asintomáticos.

Como esta existen varias ligadas a la falta de agua potables accesible, conforme se ha expuesto.

El seguimiento de los casos presentados de estas enfermedades hídricas, muy seguramente darán preocupación en su comparación con los casos reportados en es artículos que fueron producto del primer año de ausencia de agua potable en Yopal. Este debe ser importante ejercicio de estudio por parte de los órganos de salud, análisis que debe ser enmarcado dentro del perfil epidemiológico de la ciudad.

  Es ya inocultable la preocupación manifiesta de la crítica situación que en el momento esta sobrellevando el Hospital de Yopal ESE como consecuencia de la desbordada demanda de servicios de salud procedente de la integridad del Departamento de Casanare y zonas limítrofes al mismo.

Es el Hospital de Yopal ESE el único centro de atención de segundo nivel de complejidad en servicios de salud del Departamento tanto ambulatorios como intrahospitalarios, con algunas atenciones de tercer nivel de complejidad; adicional se brindan servicios de baja complejidad intrahospitalarias. Presenta una oferta de camas hospitalarias de 110, las cuales dan operación y funcionamiento acorde con las normas de habilitación en salud existentes.

 Acorde con la evaluación y seguimiento de indicadores institucionales y de la capacidad operacional, se evidencia la directa relación de congestión de servicios de salud en la institución de forma proporcional con la alta, y cada vez más creciente, demanda de servicios de salud existente dentro del marco de declaratoria de Alerta Amarilla Hospitalaria generada el 20 de Mayo de 2013 mediante Acto Administrativo 054. 

Los Servicios de Hospitalización están limitados a las 110 camas habilitadas, las cuales en cumplimiento de normas de seguridad y de espacios del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, generan limitación en la posibilidad de aumentar el número de estas. Sin embargo ya ha sido frecuenta el ubicar camillas en varias áreas de hospitalización buscando dar apoyo a la accesibilidad de estos servicios de salud requeridos en estancia intrahospitalarias, como respuesta a las altas solicitudes de hospitalización de la Unidad de Cirugía y Observación de Urgencias. Lo anterior en ocasiones sin dar cumplimiento a la integridad de normas de habilitaciones, pero si manteniendo la seguridad de los pacientes, como respuesta a la Declaratoria de Emergencia Interna, esto como consecuencia de la desbordada demanda de servicios de salud en el Hospital de Yopal ESE manifiesta en una sobrecongestión de la totalidad de servicios hospitalarios. 

En relación con los Servicios de Urgencias hay una Primera Etapa en 1996, cuando se hace apertura de las actuales instalaciones (donde funciona ahora urgencias), y se inicia con una oferta de puesta en funcionamiento de 8 camas de observación, las cuales dieron satisfacción adecuada, oportuna y accesible de servicios acorde a las necesidades de salud de urgencias requeridas por la comunidad en su momento, sin existencia de necesidades adicionales en inversiones.

En promedio el número de consultas de urgencias que se brindaban en esta primera etapa de urgencias fue de 24 a 30 consultas diarias, con un 95% procedente de la ciudad de Yopal. Este promedio se mantuvo de 1996 a 1999; siendo apoyo importante de esta suficiente capacidad de operación los servicios ambulatorios de consulta externa, que de forma directa y simultánea brindaba el mismo Hospital de Yopal ESE. 

Para el 2001 ya es definida la reestructuración de la Red Prestadora de Servicios de Salud en Yopal, en la cual se suspendieron los servicios de salud ambulatorios de baja complejidad ofrecidos y ejecutados por el Hospital de Yopal ESE, para ser realizados por la IPS de baja complejidad de Yopal ESE Salud Yopal. 

Es en el año 2002, la presentación de una Segunda Etapa,  en la  que se evidenció un aumento en la demanda de solicitud de atenciones en salud en el servicio de urgencias, con un aumento progresivo de consultas que llegaron hasta un promedio al día de 80 a 86 consultas. Unido lo anterior el crecimiento proporcional de pacientes que requerían estancias en observación de urgencias; lo que unido a sus 8 camas iniciales se fue dando un aumento de uso de camillas, que finalmente dio necesidad para la ampliación de los servicios de urgencias con el montaje de Observación 2, con 24 camas adicionales. Fue en el 2004, cuando se reestructuró el servicio de urgencias del Hospital de Yopal ESE, que proporcional a la demanda de servicios paso de 8 camas de observación a 32 camas.

Estas camas adicionales se ubicaron en las que eran anteriormente los correspondientes a atenciones de apoyo diagnóstico de patología y necropsias. 

Con lo anterior se dio parcialmente compensación a las necesidades ya crecientes de servicios de salud ambulatorios y de observación de urgencias.

El volumen de solicitud de servicios en urgencias, en particular de usuarios procedentes del municipio de Yopal y por servicios de baja complejidad ambulatoria, se fue incrementando dando origen a la Etapa Tercera, la cual se incremento el promedio de consultas de urgencias a 152 al día, con el consiguiente aumento de estancias en observación, donde las 32 camas de urgencias fueron insuficientes, presentándose el crecimiento en cantidad de camillas en pasillos.

Como consecuencia de la creciente necesidad de infraestructura para observación de pacientes en urgencias, se da organización a otro pabellón de urgencias (San Rafael) con 18 camas adicionales, en el área donde previamente se ofrecían servicios de apoyo Terapéutico Físico y Respiratorio. Con estas 18 camas adicionales, paso urgencias a poseer 50 camas en total de Observación (Distribuidas en Observación 1, Observación 2 y Observación 3 o San Rafael). 

Pese a lo anterior se siguió evidenciando el persistente crecimiento de solicitud de atenciones por el servicio de urgencias, llegando a promedio diario de 170 en el 2012, siendo en el 2013 constante este aumento de solicitud de servicios. 

En los datos estadísticos del mes de Abril de 2014 hallamos que actualmente el promedio de consultas de urgencias y servicios requeridos han llegado hasta 244 solicitudes de consultas en urgencias al día. A la fecha de 24 de abril se han requerido en el área de triage 5.862 servicios de urgencias. Obviamente con la desbordada necesidad de camas para hospitalización y observación, ante lo cual al existir ya física inexistencia de espacios disponibles para estos servicios, se han ido acumulando camillas en los pasillo de Urgencias, sin oportunidad de solución por la limitación de áreas disponibles. Esto ya nos da soporte para definir la Etapa Cuarta, en la que estamos. 

En esta Etapa, adicional a la falta de áreas para prestación de servicios de salud con condiciones adecuadas de seguridad, ya se evidencia la total ocupación de las 50 camas de Observación de Urgencias, con la coexistencia en promedio de 65 pacientes ubicados en camillas en pasillos o en sillas; obviamente hay días que este número puede aumenta llegando a inclusive valores de hasta 87 pacientes ubicados en pasillos, adicional a los 50 de camas de Observación, ósea en total 137 pacientes que demandan servicios de salud enmarcados dentro del concepto de Atención Inicial de Urgencias. Y que después de esto requerirán manejos de cirugía, hospitalización, remisión o manejos ambulatorios. 

Es importante complementar que del total de servicios requeridos en urgencias un 40% en promedio son definidos como no aplica, esto es que posterior a las evaluaciones por parte del profesional de salud se dictamina que a pesar de existir una necesidad de salud no cumple con criterios para ser aplicada la atención en urgencias. Este porcentaje ha ido en crecimiento durante el histórico.

Adicional a lo anterior hay pacientes que son atendidos en urgencias, pero que realmente tienen criterios de atención para baja complejidad, estos son categorizados como triage verde. Este número de pacientes corresponden en promedio a un 20%.

Es decir en promedio de las atenciones solicitadas en urgencias, el 60% no corresponden al nivel de complejidad dos y tres y/o no son urgencias, conllevando esto impacto y muchas veces retraso en las atenciones de salud de pacientes que si realmente son urgentes. 

Complementario evidenciamos constante crecimiento en los servicios de ginecología y obstetricia, al existir un promedio de atenciones en parto y cesáreas en el 2010 de 245 mensuales.

Atenciones estas de las cuales en promedio el 62% son partos vaginales y el 38% cesáreas. Ya en el 2013 fueron 4271 atenciones, con un promedio de 356 por mes; evidenciándose un crecimiento en atenciones solicitadas adicional del 45% en relación con el año 2010.

Solo en este primer trimestre del 2014 se han solicitado atenciones de servicio de ginecología y obstetricia en el Hospital de Yopal ESE, con un 14% más que en el 2013 (En el primer trimestre 2013 se brindaron 985 atenciones; en el mismo periodo 2014 son 1.126 atenciones). 

Unido a lo anterior ya es frecuente la estancia y ocupación en promedio diaria de 30 camas con pacientes que se encuentran en Procesos de Referencia y Contrarrerefencia a cargo de la EPS. Esto indica que diariamente se presentan la ocupación de 30 camas con pacientes con conducta ya definida a espera de ser atendidos en niveles de complejidad diferentes al del Hospital de Yopal ESE, y que en muchas ocasiones pueden generar demoras de 10, 15 días; dando por impacto disminución en la oportunidad y accesibilidad de estas camas en hospitalización o urgencias. 

Este es el diagnóstico de la congestión de los servicios de salud de la IPS Pública de mayor oferta en Casanare, del Hospital de Yopal ESE. Es ya innegable aceptar que las soluciones a la crisis de salud de Casanare y territorios periféricos no corresponden a gestiones del Hospital de Yopal ESE, sino a acciones externas integrales, coordinadas, complementarias, eficientes y competentes de la Red de Salud del Departamento, entendiéndose esta como lo diferentes Prestadores de Salud de baja complejidad, Empresas Promotoras de Salud, Entes Territoriales y Usuarios.

Conocer estas puntuales medidas de acciones se facilita con el saber ejecutar, dar seguimiento y ajuste al PLAN DE CONTINGENCIAS DEPARTAMENTAL ANTE CONGESTIÓN DE SERVICIOS.

    Jorge Antonio Cubides Amézquita

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